Wyrwa w niebie – czyli do czego jest potrzebna psychiatria sądowa

Usłyszałem ostatnio (czerwiec 2019) w radiu wypowiedź prokuratora, który z pełnym przekonania głosem informował, że obserwacja psychiatryczna Stefana W. , zabójcy prezydenta Adamowicza, została zakończona i wkrótce poznamy kluczową dla postępowania informację – czy Stefan W. był poczytalny czy też nie.

Każdy względnie wnikliwy adwokat, który miał do czynienia z psychiatrią sądową wie, jak bardzo mało wiarygodne są orzeczenia psychiatrów sądowych. A może nawet nie tyle – mało wiarygodne, co arbitralne, dyskrecjonalne, nie poddające się weryfikacji i kontroli od strony przyjętych założeń i drogi rozumowania prowadzącej do przyjętych wniosków. Problemem nie jest przy tym przygotowanie zawodowe biegłych, wydających opinie – choć jest to odrębnym problem systemowy, sprowadzający się do degeneracji funkcji biegłego, zwłaszcza tego, który pracuje na rzecz organów prowadzących postępowanie – problemem jest standard psychiatrii sądowej w Polsce i samo usytuowanie psychiatrii sądowej, jako dziedziny naukowej i dziedziny praktycznej.

Ponieważ nie jestem psychiatrą, więc moje oceny formułowane są w oparciu o własne doświadczenia adwokackie, dostępną literaturę światową ale też stanowisko niektórych wybitnych psychiatrów sądowych, którzy ku mojemu zasadniczemu zaskoczeniu potwierdzili niezwykle surowe oceny, które zgłaszam od lat.

Za każdym razem jednak wyrażając takie poglądy na wszelki wypadek trzeba zastrzec – iż poglądy te dotyczą rozwiązań systemowych i koncepcyjnych, nie zaś poszczególnych osób, opinii czy stanowisk. I tylko w takim kontekście warto o takiej dziedzinie rozmawiać.

1. Baza (moja)

Moja wiedza o psychiatrii – psychiatrii klinicznej – medycznej jest typowo amatorska, lub też typowa dla inteligenta mojego pokolenia. Oznacza to, iż jako przyzwoity inteligent przeczytałem całego Kępińskiego, przy czym oznacza to w raczej oczywisty sposób, że moje podstawowe wykształcenie psychiatryczne odebrałem bardzo dawno. Nie potrafię dokładnie powiedzieć, jak Kępiński ma się do współczesnej wiedzy psychiatrycznej, jaki postęp w polskiej, podkreślam, polskiej psychiatrii nastąpił w okresie minionego półwiecza. Wiem natomiast jedno – myślenie psychiatryczne Wielkiego Profesora nauczyło każdego, kto te książki czytał najgłębiej humanistycznej wizji człowieka, nakazującej poszukiwać rozumienia każdego indywidualnego przypadku.

Jest to, w pewnie perwersyjny sposób, dokładnie odwrotna wizja psychiatrii od tej, która przyjmowana jest najczęściej w polskiej psychiatrii sądowej.

Mam zatem na tle mojej psychiatrycznej ignorancji poważne obawy, choć za każdym razem, wskazując na takie obawy jednocześnie zaznaczam swój nie profesjonalizm, brak wiedzy źródłowej, naukowej, w którą co do zasady, niemal bezgranicznie wierzę. Z drugiej strony nie zamierzam dać się wystraszyć pojęciowym sztafażem niedouczonych psychiatrów, którzy nie potrafią nam wyjaśnić, co mają na myśli i wszystko pokrywają swoim pseudo-autorytetem.

Myślę więc raczej o tym, jak wyglądają szpitale psychiatryczne, do jakich metod czy metodologii się odwołują, jak ta metodologia ma się do innych, znanych mi dziedzin wiedzy i poznania. Wreszcie – w jakim stopniu odwołują się do współczesnych osiągnięć nauki światowej i metodologii światowej – co na przykład, na owe czasy i z uwzględnieniem intelektualnej autarkii narzucanej przez komunizm robił Kępiński. I na koniec – co oferują w kwestii leczenia, w jakim stopniu integrują metody psychoterapeutyczne. Te wszystkie obserwację muszą prowadzić mnie do przekonania, że wiedza uzyskana od Kępińskiego pozwala na co najmniej uzasadnione logiczne obserwacje na temat stanu psychiatrii, ale zwłaszcza, psychiatrii sądowej.

Jak się ma psychiatria sądowa do psychiatrii klinicznej – to jest temat wart odrębnej refleksji. Można by zacząć przewrotnie od pytania, co to jest psychiatria sądowa i czy taka dziedzina w Polsce w ogóle istnieje? Choć dziedziny te są instytucjonalnie powiązane i łączy ich wspólna nazwa, cel psychiatrii sądowej jest najzupełniej inny, niż cel psychiatrii klinicznej. Ta ostatnia ma zapewnić dobrostan (a niekiedy, choć rzadziej, wyleczenie) pacjenta. Ta pierwsza ma odpowiedzieć zwykle na tylko jedno istotne pytanie: czy pacjent może ponosić odpowiedzialność karną, lub, być może, w jakim zakresie? Ta kwestia, o zupełnie fundamentalnym znaczeniu, musi być omówiona odrębnie.

A zatem – przyjmę z godnością wszelką krytykę mojej psychiatrycznej niewiedzy. Przyjmę – pod jednym wszakże warunkiem – a mianowicie takim, że krytyka ta nie będzie podejmowana tylko i wyłącznie z  pozycji autorytetu i hierarchii zawodowej w tej dziedzinie, zwłaszcza – z punktu widzenia polskiego autorytetu i polskiej hierarchii zawodowej, lecz podjęta będzie z perspektywy wiedzy i literatury światowej oraz z perspektywy realnie osiąganych efektów, jakkolwiek by nie były one mierzone. Hierarchia naukowa jako taka nie znaczy nic, poza tym, że ustala reguły ważności w poszczególnym środowisku. W przypadku dziedziny, której praca w sposób tak dramatyczny rzutuje na najważniejsze interesy życiowe osób skazywanych w postępowaniach karnych kwestia hierarchii zawodowej nie może być bardziej nieistotna.

2. Baza (systemu)

Zacznijmy od prostego testu: spróbujcie kupić polski podręcznik psychiatrii sądowej? Google podpowie wam książkę Jerzego Przybysza – pierwsze wydanie z 2001 roku, która jest oczywiście od wielu lat niedostępna. Ten sam podręcznie został wznowiony w 2011 roku, ale także jest niedostępny w księgarniach. Na stronie firmy sprzedającej książkę jest on przedstawiany jako: wynik doświadczeń autora wyniesionych z 43 lat pełnienia obowiązków biegłego sądowego. Jest to więc książka napisana przez praktyka biegłego – z oczywistych powodów nie jestem w stanie tej książki ocenić. Nie mniej jednak nie sposób nie zauważyć, że nie jest to podręcznik akademicki, integrujący naukowy dorobek krajowy oraz wiedzę światową na temat psychiatrii sądowej. Jaki by ten podręcznik nie był – i tak kupić go nie można.

Skonfrontujcie tę sytuację ze znanym stanowiskiem (znam ten pogląd bodaj z wypowiedzi Elkonona Goldberga, amerykańskiego neurofizjologa i badacza mózgu łotewsko-żydowskiego pochodzenia), zgodnie z których 90 procent wiedzy jaką mamy na temat mózgu zostało uzyskanej w ciągu ostatnich 10 lat.

Czyli – mamy przy okazji niedostępności podręcznika psychiatrii sądowej co najmniej dwa wnioski.

Po pierwsze – dziedzina, która przesądza o życiu, wolności czy choćby rozumieniu tysięcy ludzi popełniających różne przestępstwa nie opiera się na żadnym powszechnie akceptowanym standardzie akademickim. Bo gdyby taki standard istniał, to istniałby także podręcznik, albo nawet nie jeden podręcznik – bo gdyby istniał choćby jeden standard w tej dziedzinie, to pojawiłby się prędzej czy później standard konkurencyjny lub co najmniej polemika z tymże głównym standardem.

Wydaje się, że w dziedzinie tak intensywnie funkcjonującej na całym świecie – całym cywilizowanym świecie – mogłoby się wydawać, że podręczniki akademickie, reprezentujące poszczególne koncepcje naukowe walczą ze sobą o najlepsze. Psychiatria sądowa jest – przynajmniej tak się wydaje na pierwszy rzut oka – wspierana pewnym medialnym zapleczem, sensackim i niezbyt zdrowym, ale komercyjnym, a przez to skutecznym, otaczającym szczególnie groźnych i znanych przestępców. Nawet politycznie uwarunkowana problematyka pedofilii w kościele katolickich wydawać by się mogło – powinna w logiczny sposób odwoływać się do nauki, jak każdy przypadek ciężkich przestępstw popełnianych w powtarzalny sposób pomimo oczywistego moralnego potępienia i pomimo w oczywisty sposób grożących sankcji.

A mimo to – nawet przy okazji tak nośnych publicznie tematów, jak pedofilia czy Stefan W. psychiatria sądowa w Polsce nie ma za wiele do powiedzenia. Nie ma nie tylko dyskusji na temat podstawowego paradygmatu tej dziedziny, którego opis i ocena przecież cały czas, wobec rozwoju nauki, powinien się zmieniać, a mianowicie paradygmatu odpowiadającego na pytanie: kto jest niepoczytalny? kto ma prawo nie odpowiadać za swoje czyny? – lecz nie ma też dyskusji na temat tak atrakcyjne, jak ten – jak traktować w kwestii poczytalności księży-pedofili, z uwzględnieniem celibatu i społecznego klimatu wokół roli kościoła? Nie chcę nawet sugerować, że mamy tu do czynienia z niepoczytalnością, wprost przeciwnie, ale myślę, że na tym przykładzie, podobnie ja na przykładzie Stefana W. psychiatria sądowa mogłaby dobrze objaśnić społeczeństwu, na czym polegać może społeczna miara poczytalności, jako stanu w pełni świadomego, przemyślanego i planowanego działania, w odróżnieniu do wszelkich przejawów działania niezamierzonego, niekontrolowanego czyli niepoczytalnego.

Ostatecznie żaden dylemat diagnostyczny, na gruncie popełnionego przestępstwa czy też bez niego – nie pozostaje dylematem diagnostycznym, ponieważ nawet diagnoza psychiatry sądowego ostatecznie winna prowadzić do odpowiedzi na pytanie, co z poszczególnym przypadkiem dalej robić.

Jest oczywiste, że taka nauka potrzebuje nie tyle podręcznika, który jest zawsze wtórny w stosunku do podstaw aksjologicznych, ile – właśnie podstawowych teorii, możliwych do przeniesienie na grunt prawa karnego. Pytanie – za co człowiek powinien ponosić odpowiedzialność karną, jest pytanie relacjonującym dowolnie rozległe pytania filozoficzne o kondycję jednostki, społeczeństwa i państwa. Samo odwołanie się do pojęcia normy, akceptowalnych społecznie wzorców zachowań,  na której opiera się standardowe rozumienie odpowiedzialności karnej może prowadzić do bardzo różnych odpowiedzi, co zresztą i tak ma miejsce niemal wyłącznie z punktu widzenia represyjnie i odwetowo nastawionego społeczeństwa, nie zaś z perspektywy cywilizacyjnych powinności społeczeństwa i państwa wobec osób, którym nie sposób przypisać świadome kierowanie swoim postępowaniem.

Nie mniej, na razie, pozostańmy na tym bardzo podstawowym, praktycznym gruncie. Pytanie – jak może istnieć dziedzina wiedzy, dziedzina akademicka o niezwykle istotnych skutkach – bez podręcznika akademickiego? A może po prostu dziedzina ta w ogóle nie ma żadnego zaplecza teoretycznego, do którego można by było się odwołać? Do którego mogliby się odwołać sędziowie, adwokaci, a może przede wszystkim – biegli psychiatrzy?

Jak można wdrażać i uzasadniać choćby standard obserwacji psychiatrycznej, która jest wskazana w kodeksie postępowania karnego – jeżeli nie istnieje powszechnie uznana, akademicka baza teoretyczna dla takiego standardu obserwacji?

Jak można tworzyć opinie psychiatryczne przesądzające o losach ludzi, nie używając zrozumiałego powtarzalnego standardu, opartego na wykonaniu obowiązkowych badań, obowiązkowych procedur i testów, z obowiązkowym odwołanie do obowiązujących w danej dziedzinie metod?

Brak uznanego podręcznika – lub też – istnienie podręcznika sprzed prawie 20 lat pozwala także na drugi istotny wniosek: że żadne nowoczesne badania diagnostyczne mózgu nie należą do standardu psychiatrii sądowej w Polsce, anno domini 2019. Kwestia ta, o, moim zdaniem dramatycznym znaczeniu, będzie jeszcze przedmiotem uwag w dalszej części moich refleksji.

Prawdę mówiąc, na podstawie znanych mi opinii psychiatrycznych nie bardzo wiem i rozumiem, jakie metody diagnostyczne i badawcze stosuje psychiatra, skoro nawet obserwacja i wywiad nie są w żaden sposób sformalizowane (to znaczy są sformalizowane w psychiatrii ogólnej, takim przykładem jest wywiad standardowy wg. J. Bilikiewicza, ale nikt go w psychiatrii sądowej nie uważa za obowiązujący). Nie wspominając już o tym, jak ograniczone znaczenie ma obserwacja, ankieta i wywiad dla diagnozy psychiatrycznej. Nie ma bowiem bardziej szalonego pomysłu na wiarygodną diagnozę psychiatryczną nie oparcie jej na tym, co pacjent uważa na swój temat.

3. Psychiatria sądowa – miejsce w systemie

Psychiatria sądowa przez powiązanie z lokalnym, krajowym prawem karnym staje się także niezwykle lokalną, a w końcu (jak się okaże) zaściankową dziedziną medycyny. (Nie zadaję tu pytania o jej instytucjonalną autonomię, bo to jest kwestia względna i przemijająca). Jej poziom i jej wymogi wyznacza w pierwszej kolejności kształt przepisów prawa karnego, a zwłaszcza art. 31 kodeksu karnego.

Jest on źródłem całkowicie fałszywej, w moim przekonaniu, tezy z której wynika, że psychiatra – biegły jest osobą rozstrzygającą o tym, czy sprawca działał z rozeznaniem, czy był poczytalny. W przepisie nie jest oczywiście napisane, że oceny tej dokonuje psychiatra, natomiast powiązanie stanów wyłączających odpowiedzialność z chorobą psychiczną czy innym zakłóceniem czynności stanowi wystarczającą sugestię, by przyjąć (tak, jak to systemowo w Polsce przyjęto) że ta kwestia jest przedmiotem pozostawionym do decyzji biegłych-psychiatrów, z niewielkim  dodatkiem psychologów.

Moim zdaniem, z uwagi na humanistyczne i w sumie bardziej wszechstronne uwarunkowania psychologii, większą otwartość tej dziedziny na społeczne znaczenie norm i przestępstw, do tej roli – oceny poczytalności – znacznie lepiej umocowani są, statystycznie rzecz biorąc, psychologowie. Z uwagi na to jednak, że opinie, a zwłaszcza w wyniku obserwacji, wydawane są przez szpitale, oznacza to w praktyce, że psychologowie są w relacji zależności i drugorzędności wobec psychiatrów.

W drugiej kolejności – choć pierwsza przyczyn lokalności lub jak kto woli zaściankowości psychiatrii sądowej pozostaje w ścisłym związku z tą pierwszą – przyczyną jest związek psychiatrii sądowej z krajowymi organami stosowania prawa, przede wszystkim z sądami.

(Nie sposób nie zauważyć, że im bardziej poszczególna władza odwołuje się do wzorca tradycji narodowej, tym bardziej jest represyjna i krwiożercza, tak, jakby z natury „polskości” i „suwerenności” wynikało nie tylko karanie bardziej surowsze, ale ignorujące złożoną sferę psychiczną sprawców, tak jakby z „europejskością” czy wręcz „neoliberalizmem” lub „lewactwem” związana była otwartość na zrozumienie motywów pozbawiających sprawców rzeczywistej kontroli nad swoim postępowaniem).

Nie jestem pewien, czy aż tak bardzo można mieć o to do sędziów zwłaszcza pretensje (o prokuratorach tu nie mówię, bo oni w Polsce z natury nie zajmują się dążeniem do prawdy, tylko do skazania i odwetu, to jest w ogóle bardzo ograniczony co do funkcji zawód w obecnych czasach) o to, że czytają opinie psychiatrów na klęczkach. To jest (czy też powinna być) w jakiejś mierze natura profesjonalistów, że innych profesjonalistów traktują z szacunkiem, wiarą i powagą. Sędziowie są pełni przekonania nie tylko co do tego, że dostają od psychiatrów rzetelne opinie, w gruncie rzeczy we wszelkich wątpliwych przypadkach liczą na to, że psychiatra swoją opinią zapewni wyrok, który zostanie utrzymany przez wyższą instancję. To zresztą jest problem odnoszący się do wszystkich biegłych we wszystkich postępowania sądowych w Polsce – powierzenie sprawy biegłemu w większości przypadków zdejmuje z sędziów ciężar własnej oceny przedmiotu opinii.

Tu jest oczywiście obecny taki stygmat – że psychiatria w ogólności jawi się jako dziedzina medycyny, sprawdzalna, niemalże matematyczna. Jest ogólny błąd perspektywy myślenia społecznego na ten temat – nie ma wiele innych dziedzin społecznie powszechnie stosowanych, które byłyby tak niepewne swoich podstawowych paradygmatów, jak psychiatria. A zwłaszcza psychiatria w Polsce, z uwagi na jej głęboko zaniedbany stan i niedoinwestowanie.

Jest to szerszy problem – ludzie psychicznie chorzy są na ogół biedni, ponieważ standardowym elementem ich choroby czy raczej zaburzenia (pojęcie używane w klasyfikacji ICD) jest nieprzystosowanie społeczne, co trzeba przetłumaczyć jako – niepotrafiący dbać o swoje interesy i zarabiać pieniędzy. Tak było zawsze, dlatego większość funkcjonujących do dziś szpitali psychiatrycznych została ufundowana przez możnych donatorów i fundatorów kilkadziesiąt lub sto kilkadziesiąt lat temu, ponieważ leczenie chorób psychicznych nie było szczególnie interesujące dla komercyjnej medycyny. Dzisiaj te szpital są zwykle w strasznym stanie, trochę tak, jakby mrok duszy chorego psychicznie należało umieszczać w odpowiednio mrocznej scenerii.

Jedyne, co w tej sytuacji dla powszechnej psychiatrii stanowi ulgę ze źródeł komercyjnych, przychodzi z bogatego i cywilizowanego Zachodu. Ulgą tą jest bezsprzecznie dostęp do farmakologii, która stanowi w Polsce niemal jedyne źródło poprawy standardu leczenia osób chorych.

Jerzy Pobocha, z którym rozmawiałem na temat uległości sądów wobec ewidentnie niekompetentnych opinii psychiatrycznych, ma do sędziów zasadnicze pretensje że nie chcą się dowiedzieć niczego na temat psychiatrii, nie oceniają opinii bez względu na to, jak są nielogiczne, nie zadają pytań, bo nie interesują się psychiatrią i nie wiedzą ani jak opinie oceniać ani jakie pytania należałoby zadać. Ja znam sądy chyba jednak lepiej, w każdym razie trudno mi mieć o to pretensje, bo wiem, jak działa ten system.

W momencie gdy pojawia się element wiedzy fachowej biegłego sędzia ma jednak ograniczone możliwości i ograniczone potrzeby odwoływania się do własnej wiedzy. Indywidualizm, niezależność ocen nie jest wspierana przez system sądownictwa, który ma naturalną tendencję do odtwarzania stałego sposobu myślenia. Dzisiejsi sędziowie sądów apelacyjnych byli 15 czy 20 lat temu w sądach rejonowych i dokonują ocen według schematu, zgodnie z którym sędzia nie ma prawa wiedzieć więcej niż biegły, któremu zlecono wydanie opinii. Taki wyrok, w którym sędzia zająłby własne stanowisko na temat niepoczytalności, choćby niezwykle wnikliwie uzasadnione, nie ma szans na obronę w instancji odwoławczej.

Wyrok opierający się na bezgranicznym zaufaniu do biegłego psychiatry zapewne miał znacznie więcej sensu 20 czy 30 lat temu z prostej przyczyn, że widza psychiatryczna na całym świecie stała na zupełnie innym poziomie. Nie oznacza to oczywiście, że obiektywnie takie wyroki były sprawiedliwsze w najbardziej ogólnym, cywilizacyjnym sensie słowa, ale prawdopodobnie nie miały szans być inne. Ale  polska psychiatria sądowa, stosująca z grubsza te same procedury i metody co 30 lat temu z całą pewnością nie była aż tak odległa od standardów światowych, jak jest teraz. Innymi słowy – poziom niesprawiedliwości w świecie, zwłaszcza w krajach do których aspirujemy, był z całą pewnością wyższy, bo cały proces ustaleń choroby psychiczne lub zaburzenia odbywał się na niższym poziomie zrozumienia ludzkiego gatunku i ludzkiego mózgu.

Przez tych 30 lat w rozumieniu psychicznych motywacji sprawców zmieniło się na świecie, bardzo dużo, by nie powiedzieć wszystko. Ma to ścisły związek z gromadzeniem światowej wiedzy o zaburzeniach psychicznych i rozwojem badań mózgu, ale także badaniami nad nowymi lekami. Zmieniło się jednak, być może, przede wszystkim rozumienie dysfunkcjonalności psychicznej, przede wszystkim zaś – społecznych uwarunkowań i odniesień zaburzeń psychicznych.

Ten zmiany widać przede wszystkim w liczbie badań zarówno czysto medycznych, jak i statystycznych, a w konsekwencji – w liczbie publikacji naukowych i popularnonaukowych odnoszących się do poszczególnych zaburzeń.

4. Ramy formalne

Spróbujmy ocenić, jaka jest rola psychiatry w procesie orzekania o poczytalności.

Jedną z najbardziej niejasnych dla prawnika kwestii jest związek psychiatrii sądowej z psychiatrą w ogólności. Związek ten mieści się w treści par. 1 art. 31 kodeksu karnego, zgodnie z którym nie popełnia przestępstwa, kto, z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem.

Wszystkie wskazane tu pojęcia określające stan sprawy są niejasne i z tego powodu zapewne bardzo słabo opisane są w prawniczej literaturze przedmiotu. Najbardziej jednoznaczne jest zapewne pojęcie choroby psychicznej, skoro mamy klasyfikację chorób WHO (ICD-10), problem polega są najwyżej na tym, że międzynarodowa klasyfikacja chorób w rozdziale piątym obejmuje zjawiska określone jako „zaburzenia psychiczne”.

Podobnie zresztą autorytatywna amerykańska klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM-5 nie używa pojęcia choroby. Są liczne i ważne powody, dla których pojęcie choroby w medycynie psychiatrycznej przestało być używane. Jakkolwiek  by nie było nie ma żadnego powodu, by polski kodeks karny używał pojęcia niezdefiniowanego w światowej medycynie.

Samo jednak odrzucenie podjęcia choroby  powinno  być ważnym sygnałem także dla psychiatrii sądowej. Otóż w tradycyjnej medycynie pojęcie choroby wiązane jest z całym przebiegiem tego zjawiska, poczynając od jej przyczyn, poprzez przebieg, diagnozę wreszcie leczenie. Pojęcie zaburzenia koncentruje się wyłącznie na symptomach, zewnętrznych objawach, które są osią opisu. Tak jest zwłaszcza w DSM-5. Należy to rozumieć w ten sposób, jak sądzę, że jedyne, co łączy na pewno psychiczne choroby-zaburzenia, to symptomy. Co do reszty – tego nie wiadomo i niekoniecznie ma to znaczenie dla procesu leczenia. Zaburzenia psychiczne jest więc specyficzną dolegliwością, która jest charakteryzowana i definiowana przez symptomy, co prawdopodobnie wynika przede wszystkim stąd, że przyczyny tych dolegliwości są najzupełniej nieznane.

Upośledzenie umysłowe jest zaliczone do tychże zaburzeń.

Natomiast pojęcie „innych zakłóceń czynności psychicznych” wprawdzie nieodległe od pojęcia „zaburzeń” – w międzynarodowej ani amerykańskiej klasyfikacji nie występuje. Zasada interpretacji pojęć prawnych nakazuje pod tym pojęciem rozumieć co innego, niż pod pojęciem chorób psychicznych oraz upośledzenia umysłowego (zrównując pojęcie choroby psychicznej z pojęciem zaburzenia psychicznego), nie mniej – jest to pojęcie języka prawnego, nie podlegające żadnej szczegółowej definicji, aczkolwiek, logicznie rzecz biorąc, wychodzące poza zakres chorób czy zaburzeń.

To moim zdaniem musi oznaczać, że owe „zakłócenia” stanowią pojęcie-klucz, którego domena jest nieograniczona i podlega wypełnieniu przez sąd.

Niejednoznaczność i niesymetryczność odniesienia do najważniejszych klasyfikacji medycznych, czy też brak wyraźnych wskazań, że do tej klasyfikacji orzecznictwo powinno się odnosić nie komplikuje w zasadniczy sposób roli i znaczenia psychiatrii sądowej, ponieważ w istocie rzeczy rozróżnienie między chorobą psychiczną a innym zakłóceniem czynności psychicznych traci na znaczenie w świetle dalszej części hipotezy art. 31 par. 1.

W istocie rzeczy bowiem chodzi w przepisie tym chodzi o jakiekolwiek zjawisko ze sfery psychicznej które powoduje skutek w postacie nierozpoznania znaczenia swojego czynu lub niemożności pokierowania swoim postępowaniem. Rozróżnienie – czy chodzi o „chorobę” (co to jest choroba psychiczna), czy chodzi o „zakłócenie” jest wyłącznie kwestią niedopasowania języka ustawy do aktualnego stanu klasyfikacji zaburzeń, co samo w sobie jest oczywiście godne ubolewania, bo stanowi logiczną współprzyczynę zamętu wynikającego z opiniodawstwa psychiatrów sądowych, lecz na pewno – nie jest to przyczyna główna.

Innymi słowy – pierwsza część kodeksowej definicji jest pozbawiona jakiekolwiek znaczenia dla rozumienia pojęcia poczytalności. Każde zdarzenie związane z psychiką człowieka, które spowoduje skutek w postaci nierozpoznania lub niemożności pokierowania jest zrównane co do prawnego znaczenia. Cała zaś definicja – klasyczna definicja opisowa – jest kwalifikowana wyłącznie przez jego drugą część, określającą założony skutek w odniesieniu do tej pierwszej części definicji.

Przedstawiona tu sytuacja, która jest w bardzo ograniczonym stopniu opisana w literaturze przedmiotu, w specyficzny sposób prowadzi do zredefiniowania roli psychiatry w procesie analizy niepoczytalności. Psychiatra jest bowiem właśnie specjalistą od zaburzeń, czy też od upośledzenia umysłowego (już mniej) czy wreszcie może, z racji powiązań intelektualnych obu zakresów, uważać się za specjalistę od innych zakłóceni czynności psychicznych (jeszcze mniej).

Ale czy naprawdę zawodowy psychiatra ma znacząco większe, niż np. psycholog czy prawnik kompetencje do orzekania o rozpoznawaniu znaczenia swoich czynów przez sprawcę czy też – o niemożności pokierowania swoim postępowaniem? Wydaje się, że ocena tych okoliczności może być dokonana w perspektywie kilku planów myślowych, wśród których plan psychiatryczny jest tylko jednym z możliwych.

Ktokolwiek by nie miał mieć ostatniego słowa w tej kwestii – będzie on decydował nie w oparciu o per-supozycje medyczne, tylko o sposób zachowania sprawcy. Bo jeżeli sprawca nie mógł zapanować nad swoim postępowaniem, co znaczy, że jego funkcje psychiczne były zakłócone. Skoro tak, to ustalenie, w jaki sposób były zakłócone ma raczej znaczenie dla leczenia, terapii i sposobu postępowania z pacjentem, niż dla ustalenia, iż mamy do czynienia z pewną formą ograniczenia poczytalności.

5. Badania mózgu

Psychiatria przez dziesiątki lat była dziedziną medycyny cokolwiek spekulatywną, nie tylko opartą na symptomach, ale też opartą na bardzo ograniczonych symptomach. Źródła wiedzy psychiatrycznej były zasadniczo dwa, oba równie niepewne: pierwsze to wszystko co, pacjent mówi o sobie samym – w tym w postaci ankiet i testów mających na celu dotarcie to ukrywanych przez pacjenta informacji na swój temat, drugie to to, co wynika z jego zachowania w tym – z jego opisu zachowania dostarczonego przez obserwujących go lekarzy lub otoczenie pacjenta.

Nie trzeba nikogo przekonywać, że zwłaszcza to, co pacjent podejrzewany o zaburzenie psychiczne mówi o sobie samym, bardzo często powinno być  traktowane z najwyższym dystansem. Obserwacja i wywiad nadal nie przybliżały psychiatrii do standardu diagnostyki „prawdziwej” medycyny, której celem od czasów Hipokratesa było dobranie się do wnętrza organów ludzkiego organizmu, gdy owe organy zaczynały szwankować.

Nie miejsce tu na rozważania przyczyn i skutków tego przedziwnego usytuowania psychiatrii, w której diagnostyka sprowadzała się – jak to raczej cynicznie opisywali lekarze bardzo lancetowych specjalności do pytania pacjenta „co pani czuje co pani słyszy?”. Ok, ból, cierpienie czy przeżycia pacjenta jest elementem każdej diagnostyki, problem polegał i w dużej mierze polega na tym, gdy przeżycia pacjenta stają się niemal jedynym źródłem diagnostyki.

Wszystko w psychiatrii zmieniły i zmienią badania mózgu. Zmieniły na świecie, zmienią, być może, w Polsce kiedyś też.

Trudno sobie wyobrazić współczesną psychiatrię bez badania mózgu. Do pewnego momentu – powiedzmy 40 lat temu – mózg był w medycynie traktowany zgodnie z kanonem kulturowym chrześcijaństwa, to znaczy metafizycznie. Mózg stanowił w pewnym sensie przeciwieństwo materialnego ciała, które, jak gorsze, „zasługiwało” na dowolne bezceremonialne medyczne traktowanie, badanie, prześwietlanie, przewiercanie, krojenie i wszystko inne, w przeciwieństwie do mózgu, który stanowił sferę niedostępną i nieodgadnioną.

W czasach mojej młodości jedyną procedurą medyczną stosowaną względem mózgu, o której publicznie można było usłyszeć, była trepanacja czaszki, która zresztą zwykle oznaczała zgon pacjenta.

W rzeczywistości – stosunek do mózgu jako przedmiotu badań był tyleż wynikiem metafizycznych przesądów z których mogłoby wynikać, że mózg to właściwie nie jest organ tylko narzędzie Boga, ileż – zwłaszcza – braku odpowiednich narzędzi badawczych. Nawet ci, którzy byliby dość odważni, żeby mózg badać, nie mieli do tego żadnych sposobów w sytuacji, gdy bezpośrednia ingerencja chirurgiczna w stosunku do tak nieprzeniknionej sfery była ostatecznością.

Z punktu widzenia psychiatrii zatem, nawet jeżeli było oczywiste, że mózg jest centrum dowodzenia i że całe zachowanie, pamięć, proces decyzyjny, ale także wszelkie dewiacje i zaburzenia wynikają z funkcjonowania mózgu nic z tego nie wynikało i to, co psychiatrom pozostało, to zajmować się tym, co na zewnątrz czyli tym, co z funkcjonowania mózgu wynikało w chorobach czy zaburzeniach psychicznych pacjentów.

Ta sytuacja zmieniła się na świecie wiele lat temu. Badania mózgu są najszybciej rozwijającą się gałęzią medycyny diagnostycznej.

Pierwsze badania mózgu metodą rejestracji potencjałów elektrycznych przeprowadzono już w latach dwudziestych (EEG), przydatność tych badań jest w gruncie rzeczy bardzo niewielka, gdyż rejestrują one zmiany potencjałów elektrycznych kory mózgowej i nie pozwalają one badań istotnych procesów zachodzących w ukrytych głębiej częściach mózgu.

Najnowsze metody badania mózgu powstały w latach 90-tych i ich istotą jest dotarcie do wnętrza mózgu a następnie obserwacja procesów zachodzących w mózgu pod wpływem różnych bodźców kierowanych do pacjenta.

Takie metody jak SPECT (tomografia emisyjna pojedynczych fotonów) czy fMRI (funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) opierają się na zbliżonej koncepcji – poszczególne elementy organizmu ludzkiego, w tym w szczególności krew za pomocą kontrastu nuklearnego lub pola magnetycznego pozwalają odróżniać się jedne od drugich i rejestrować, także w przebiegu funkcjonalnym.

Dzięki takim metodom możliwe jest ustalenie aktywności poszczególnych części mózgu w określonych okolicznościach, a także – identyfikacja odstępstw od statystycznych przebiegów zaobserwowanych w populacji. Gromadzenie wyników takich badań i ich ekstrapolacja pozwala na powiązanie poszczególnych zaburzeń z deficytami czy uszkodzeniami mózgu, lub co najmniej – z powtarzalnym przebiegiem czynności mózgu.

Innymi słowy – taka metoda, jak funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI) nie jest po prostu sposobem obiektywnej rejestracji czynności mózgu – jest to metoda wymagająca o tyle, że samo badanie dostarcza informacji, które są nieprzydatne bez opisu badania, bez dostępu do bardzo dużej liczby porównywalnych danych i wreszcie – bez opartej na wszystkich tych źródła interpretacji wyników.

Jak w każdej metodzie opartej na obrazowaniu – jej efektywność zależy od wnikliwości i dojrzałości opisu, innymi słowy – nie wystarczy mieć niezwykle kosztowne urządzenie do przeprowadzania funkcjonalnego rezonansu magnetycznego, ale trzeba umieć to urządzeniem obsługiwać, czyli przede wszystkim czytać wyniki, gromadzić dane, korzystać z baz, aranżować eksperyment itd. Być może w szczególności badanie funkcjonalne przyniosłoby pożytek w odniesieniu do badań około-sądowych w przypadku, gdy chodzi o ujawnienie się zaburzenia występującego w związku z konkretnym bodźcem, analogicznym do tego, których wywoływał zarzucany badanemu czyn zabroniony.

Sens fMRI polega na tym, by na podstawie „mapy” mózgu i przepływu krwi w poszczególnych jego częściach ustalić, jak mózg badanego reaguje na poszczególne bodźce. Takie badanie może m.in. pozwolić na ustalenie, że fizjologiczna reakcja mózgu na poszczególnych bodziec pozostaje poza kontrolą poznawczo-motywacyjną badanego.

Jeżeli zatem ktokolwiek kwestionuje przydatność takich metod jak fMRI to wyłącznie dlatego, że nie potrafi się tą metodą posługiwać. Co zresztą wcale nie jest łatwe do tego stopnia, że w Polsce, o ile mi wiadomo, fMRI w medycynie sądowej nie został dotąd zastosowany. Czy jednak są powody uważać, że w sytuacji, gdy cały bogaty świat Zachodu stosuje fMRI, także badaniach sądowych czy badania policyjnych – to my, w Polsce, zasadnie podważymy sens takich badań? Przecież to zupełna niedorzeczność.

Metod badania mózgu jest więcej, ich rozgłos zależy w pewnym stopniu od spektakularnych sukcesów osiąganych za pomocą takich metod w kryminalistyce czy też leczeniu poważnych chorób somatycznych.

Z uwagi na koszty najnowszych badań i urządzeń do tych badań ich dostępność w Polsce jest bardzo niewielka. W Warszawie można wykonać badanie fMRI w dwóch bodaj publicznie dostępnych ośrodkach, koszt takiego badania wynosi ok. 3 tys. złotych. Nie mniej – znów, przydatność tych badań nie jest kształtowana przez samo urządzenie, lecz przez kompetencję do jego obsługi. Niezależnie od niedostępności badań – stan świadomości co do możliwości medycyny w tym zakresie stale rośnie (kwestii tej poświęcony jest popularno-naukowy, oczywiście komercyjny w zamierzeniu serwis Cogninet – należący do grupy Phelion, czyli poprzednio PGF  https://www.medme.pl/cogninet. )

6. Literatura

Drugim fundamentalnym źródłem współczesnej wiedzy psychiatrycznej wykorzystywanej na użytek badania sprawców przestępstw jest literatura światowa. W moim przekonaniu badania mózgu oraz wiedza o zintegrowanym, zgeneralizowanym charakterze jest niepomiernie bardziej istotna, niż obserwacja psychiatryczna i osobisty kontakt z pacjentem- sprawcą. Wiara w to, że o psychicznie zaburzonym sprawcy dowiemy się więcej przez to, że będzie on przez 4 tygodnie mieszkał w szpitalu jest, w większości przypadków, nie waham się tego powiedzieć – niedorzeczna. Jest reliktem myślenia o medycynie sprzed stu lat, z czasów, gdy dostęp do wiedzy był mniej więcej taki, że w Polsce wychodził jeden kwartalnik psychiatryczny a psychiatrzy spotykali się raz do roku na sympozjach omawiając szczególnie skomplikowane przypadki.

W obiegu internetowym istnieje ogromna i cały czas coraz większa liczba badań przypadków sprawców różnego rodzaju przestępstw. Jest to oczywiście wiedza na różnym poziomie, jednak liczba przypadków, skala dostępnego materiału i dostępnych generalizacji pozwala w wielu przypadkach na bardzo daleko idące przybliżenia w ocenie konkretnego przypadku powierzonego biegłym do oceny. Oczywiście, pierwszą w kolejności metodą diagnostyczną powinno być symulacyjne odtworzenie procesów decyzyjnych zachodzących w mózgu w warunkach analogicznych do tych, w których popełniono zarzucany czyn. Takie badanie ma sens indywidualizujący. Na obecnym etapie pewności diagnostyki mózgu badanie takie zapewne nie przyniesie pewnych, wiarygodnych rozstrzygnięć. Dlatego drugim w kolejności procedurą badawczą powinno być skonfrontowanie badanego przypadku z analogicznymi przypadkami opisanym w literaturze światowej tematu.

Jeżeli na przykład mamy do czynienia z podpalaczem – jego motywacja, zależność od alkoholu lub innych substancji, zachowanie po popełnieniu przestępstwa, stosunek do popełnionego czynu czy też do ewentualnych pokrzywdzonych – wszystko znajduje się w opisach szczególnie typowych i powtarzalnych czynów. Odniesienie do literatury pozwala także na analizę, jak takie przypadki traktowane są z punktu widzenia zasadniczego zadania postawionego przed biegłym psychiatrą – a mianowicie odpowiedzi na pytanie, czy sprawca taki może być karany w normalnym trybie jak sprawca w pełni poczytalny.

Przypadki, które jednostkowo wydają się unikalne, w skali rodzaju ludzkiego stają się typowe i jak w każdej dziedzinie naukowej generalizacja na bazie statystycznej – nie udziela odpowiedzi na wszystkie pytania, ale – udziela ich bardzo wiele. Pomijając już po prostu, zwyczajnie kwestię inspiracji naukowej, lekarskiej i badawczej, która z takiej literatury wynika.

Jeżeli opinia z obserwacji nie zawiera konfrontacji z dostępną powszechnie literaturą przedmiotu – sąd powinien uznać to za istotną wadę opinii i zobowiązać biegłego do jej uzupełnienia. Podobnie jak w przypadku badań mózgu –

I w tym jednak, jak i w poprzednim przypadku badań mózgu widoczna jest potrzeba standaryzacji opinii biegłych psychiatrów, zwłaszcza wydawanych w następstwie obserwacji.

7. Obserwacja

Właśnie w świetle rozwoju wiedzy o mózgu i możliwości badania mózgu w jego funkcjonalnych przebiegach tradycyjna obserwacja psychiatryczna, przewidziana przez przepisy kodeksu postępowania karnego wydaje się być – przynajmniej w bardzo wielu przypadkach – najbardziej fałszywym czy też niepotrzebnym przedsięwzięciem.

Prokuratury i sądy zarządzają w dobrej wierze obserwację psychiatryczną we wszystkich przypadkach, które uważają za trudne. Uważają obserwację za badanie „lepsze” od opinii psychologiczno-psychiatrycznej przyjmując, że skoro lekarze psychiatrzy będą mieli pacjenta do dyspozycji przez 4 tygodnie, to dowiedzą się o nim wszystkiego, co potrzeba i przebadają go w każdym możliwym aspekcie.

Jest to niestety wyobrażenie najzupełniej fałszywe. Między innymi dlatego, że osobisty kontakt z pacjentem któremu zarzuca się popełnienie przestępstwa jedynie w bardzo rzadkich sytuacjach pozwala na zdobycie wiedzy istotnej dla określenia jego poczytalności.

Obserwacja psychiatryczna odbywa się w warunkach całkowicie sztucznych warunkach szpitala zamkniętego. Ma miejsce nierzadko wiele miesięcy (niekiedy lat) po popełnieniu zarzucanych sprawcy czynów. Szpital, jak to szpital, jest zwykle spokojnym miejscem, dobry szpital jest miejscem w którym pacjenci, także ci z obserwacji, są traktowani z szacunkiem i godnością, być może, lepiej niż gdziekolwiek indziej, gdzie przebywają na co dzień.

Przestępstwa będące przedmiotem badania, są zwykle gwałtowne, agresywne, popełniane w stresie, często pod wpływem alkoholu lub środków pobudzających. Zwykle – tak jest zwykle – zarzucane sprawcom czyn popełniane są w warunkach skrajnie, biegunowo odmiennych od warunków, w których prowadzona jest obserwacja.

Co więcej – obserwacja prowadzona jest pod kątem pytań sformułowanych przez sąd lub prokuraturę. Jeżeli sprawca nie przyznaje się do winy (co ma jak wiadomo bardzo często miejsce, bo sprawcy w polskim systemie wymiaru sprawiedliwości słusznie zakładają, że to jest zazwyczaj najlepsza strategia, obliczona na nieudolność dochodzeniową systemu, nie biorą co najwyżej pod uwagę, że standardy dowodzenia winy nie są takie same, jak w filmach amerykańskich), wówczas obserwacja odnosi się do bliżej nieustalonego stanu faktycznego – innymi słowy nie wiemy, pod kątem jakiego czynu obserwujemy i opiniujemy pacjenta-sprawcę-niesprawcę.

System prawa nie oferuje biegłym żadnego wsparcia w tym sensie, by można było zawiesić na czas obserwacji naiwną intelektualnie, choć konstrukcyjnie niezbędną zasadę domniemania niewinności i przyjąć, że obserwacja odnosi się do takiego a nie innego stanu faktycznego. Bo jeżeli biegły psychiatra nie ma stanu faktycznego, do którego może się odnieść, to tak naprawdę nie ma nic. Jeżeli domniemany sprawca jest do tego inteligentny, to z tych kilku czy kilkunastu wywiadów, jakie zostaną z nim przeprowadzone w toku obserwacji nie wyniknie nic lub bardzo niewiele, chyba, zostanie stwierdzona bardzo typowa jednostka psychiczna, na przykład zaburzenie dwubiegunowe lub depresja, którą psychiatrzy rozpoznają nie po czterech tygodniach, tylko po trzech dniach, i to nie na podstawie tego co pacjent mówi o tym, co czuje dzisiaj, tylko na podstawie wywiadu, który dotyczy jego przeszłości.

Tak czy inaczej – bez prowadzenia badań mózgu i bez możliwie szczegółowego i wiarygodnego ustalenia stanu faktycznego samego czynu i bez rozległego wywiadu środowiskowego (w tym dostępu do dokumentacji medycznej z przeszłości) – wiara w znaczenie osobistego kontaktu ze sprawcą i przetrzymywanie go przez 4 tygodnie w szpitalu jest tak naprawdę iluzją metody, nie zaś metodą.

Dlatego też wiedza zdobyta wskutek obcowania z pacjentem przez cztery tygodnie w warunkach klinicznych może, i bardzo często nie ma kompletnie żadnego znaczenia dla oceny jego poczytalności w warunkach realnych, w związku z czynem, który popełnił.

Z tego samego powodu także ekstrapolacja wiedzy opisowej, zawartej w powszechnie dostępnej literaturze światowej dokonującej klasyfikacji i typologizacji poszczególnych przypadków może mieć i zwykle ma o wiele większe znaczenie, niż obserwacja rozumiana jako długotrwały kontakt z pacjentem w warunkach oddziału zamkniętego szpitala psychiatrycznego.

Dodajmy – że koszt obserwacji waha się od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy złotych, przy czym głównym elementem tego kosztu jest zazwyczaj bezproduktywny, niepotrzebny pobyt badanego w szpitalu.

8. Metodologia opinii psychiatrycznej z obserwacji

Nie chciałbym znęcać się nad typowymi opiniami z obserwacji psychiatrycznej – nie chciałbym, ponieważ duża część tych krytycznych uwag dotyczy opinii sądowych w ogólności, więc problem jest prawdziwie systemowy. Moje uwagi dotyczą zatem również znanych mi opinii psychiatrycznych.

Głównym zadaniem i celem opinii jest udzielenie odpowiedzi na pytania zadane przez sąd. Poprawne intelektualnie podejście do opinii powstałej w wyniku obserwacji – wbrew częstej i wadliwej praktyce – nie może jednak polegać tylko na wejrzeniu w jedną czy dwie strony wniosków końcowych, lecz powinno stwarzać realną możliwość weryfikacji rozumowania, które doprowadziło do konkluzji.

Tego rodzaju standard obowiązuje w tych dziedzinach, w których opiniowanie (lub opiniowanie sui generis) jest powszechnym sposobem wykonywania zawodu, tak jest na przykład w przypadku porządnych opinii finansowych czy też w przypadku wycen nieruchomości.

Koniecznym warunkiem tego, aby adresat (sąd w pierwszym rzędzie, strony w następnej kolejności) był w stanie zrozumieć, jak doszło do wyprowadzenia takich a nie innych wniosków jest spełnienie kilku podstawowych kryteriów, które, rzecz jasna, wywodzą się ze standardów przyjętych w nauce.

I tak, przykładowo:

1. Opinia powinna wskazywać osoby autorów, doświadczenie w prowadzeniu tego rodzaju badań, zakres i podział obowiązków między autorami opinii.
2. Opinia powinna wychodzić od opisu założeń metodologicznych – to jakiego standardu badawczo-medycznego się odwołuje, ponieważ w każdej dziedzinie nauki istnieją różne standardy.
3. Metodologia powinna być oparta i odniesiona do potwierdzających ją źródeł w literaturze naukowej i praktycznej – adresaci opinii powinni mieć szansę zweryfikowania co najmniej akceptowalności metodologii względem standardów danej dziedziny wiedzy.
4. Opinia powinna wychodzić od oceny ograniczeń badawczych – to znaczy na ile udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania zadane przez sąd jest w danych warunkach możliwe lub – jakie jest prawdopodobieństwo udzielenia prawidłowej odpowiedzi. Ponieważ, końcowo, dla potrzeb ustalenia poczytalności równie przydatna może być opinia psychiatryczna, zgodnie z którą w świetle dostępnych danych nie jest możliwe ustalenie przez psychiatrów i psychologów poczytalności.
5. Poszczególne etapy procesu powinny być odrębnie opisane wraz z przedstawieniem wniosków o cząstkowym charakterze. Dotyczy to w szczególności wszystkich przeprowadzonych procedur medycznych. Do opinii powinny być załączone szczegółowy wyniki tych procedur, ze wskazaniem źródła testu, jego akceptowalności, warunków przeprowadzenia.
6. Opinia powinna odnosić się do analogicznych przypadków w praktyce opiniodawczej ośrodka prowadzącego badanie a także – do przypadków opisanych w literaturze.
7. Wszelkie czynności i wywiady powinny być nagrywane i archiwizowane. Jest rzeczą nie do przyjęcia w czasach, gdy nagrywana jest większość rozpraw sądowych – by czynności o takim znaczeniu, jak wywiad z badanym opierały się na dowolnie prowadzonym protokole biegłego psychiatry, którego treść nie jest możliwa w żaden sposób do zweryfikowania. W skrajnym przypadku badający wpisze dokładnie to, co mu jest potrzebne pod założoną tezę.
8. Jeżeli badany pacjent-sprawca był badany w przeszłości psychiatrycznie w związku z innymi czynami – należałoby odnieść się do tych badań także w kontekście, czy ostatecznie wina sprawcy została w tych sprawach przypisana, czy też badani prowadzone były w oparciu o stan faktyczny, który ostatecznie w wyroku nie został przyjęty przez sąd.
9. Konieczne jest uwzględnienie w szczegółowej analizie odmienności warunków w których przeprowadzono badanie od warunków popełnionego czynu, którego dotyczy badanie, względnie odniesienie się do możliwości aranżacji odpowiednich do przebiegu zdarzenia warunków.
10. W przypadku, gdy pacjent-sprawca przebywa przez dłuższy czas w areszcie lub więzieniu – ocena w jakim stopniu nie wolnościowe warunki środowiska wpływają na opinię.
11. Opinia powinna w sposób formalny określać tryb przyjęcia opinii i stwarzać możliwość zgłoszenia votum separatum tym autorom opinii, którzy nie zgadzają się z jej głównymi konkluzjami.
12. Opinia powinna być zaparafowana na każdej stronie i podpisana w sposób umożlwiający jednoznaczną identyfikację autora.

Sama staranność opinii psychiatrycznych nie pozwala często uwierzyć, w metodologiczną poprawność takie dokumentu. Są to zwykle dokumenty gromadzone „na wagę”, wielostronicowe cytaty z akt sądowych (bez uwzględnienia zazwyczaj okoliczności procesowych – to znaczy czy sprawca potwierdził te stany faktyczne, bo przecież psychiatrzy nie mogą tego wiedzieć, przypadkowe opinie uzupełniające, brak odniesień do analogicznych przypadków itp.).

Dodam – moim zdaniem, opinia obowiązkowo powinna odnosić się do wniosków zgłoszonych w toku postępowania przez obronę. Ponieważ obserwacje są przeprowadzane nierzadko w fazie postępowania prokuratorskiego, zaś prokuratorzy całkowicie i w zupełności ignorują wnioski obrony – w takim przypadku zwykle nie istnieje żadna możliwość ustosunkowania się do wniosków obrony w toku samej obserwacji.

9. Typowa treść opinii w następstwie obserwacji

W obecnych warunkach, jak powiedzieliśmy, nie ma żadnego standardu ani po stronie szpitala, który pomagałby biegłym w prawidłowym sporządzeniu takiego dokumentu, ani po stronie prokuratury czy sądu, co pomagałoby określić, czego od biegłych można wymagać.

Rzeczywiście powstające stanowią więc w większości przypadków niczym niekontrolowany zapis różnych niepowiązanych ze sobą przepisanych kart postępowania sądowego, wywiadów z badanym lub jego rodziną, testów – które przeprowadzają wyłącznie psychologowie, nie psychiatrzy (metodologa psychologów jest zdecydowanie bliższa standardom, może dlatego, że jest to zamerykanizowana dziedzina wiedzy nieoparta tak silnie na wymogach technologicznych), wreszcie, w pewnym miejscu opinii, pojawiają się deus ex machina konkluzje, z których wynika, że pacjent jest poczytalny, lub nie jest poczytalny.

Kanonem każdej naukowej lub paranaukowej działalności jest jej sprawdzalność i możliwość weryfikacji. Opinie psychiatryczno-psychologiczne, w tym zwłaszcza te, które powstają w następstwie obserwacji, całkowicie uniemożliwiają sprawdzenie toku rozumowania i zasadności wyciąganych wniosków co do poczytalności.

I to jest właściwie istotą problemu opiniowania psychiatryczne w Polsce.

10. Metodologia oceny poczytalności

Praktyczne problemy związane z opiniowaniem, oparte w dużej mierze na niczym nieuzasadnionym przeniesieniu oceny poczytalności z sądu na biegłych,  nie powinny zniechęcać do postawienie w odpowiednim świetle zasadniczego problemu związanego z paradygmatem poczytalności na tle art. 31 kodeksu karnego.

W moim przekonaniu rola psychiatrów i psychologów, działających w oparciu o zrozumiałą, dającą się skontrolować metodologię badawczą, winna być w badaniu poczytalności istotna, lecz nie decydująca.

Kluczowe winno być określenie przesłanek, w oparciu o które następuje kwalifikacja zdolności rozpoznawania znaczenia swoich czynów i możliwości pokierowania swoim postępowaniem przez sprawcę. Są to, jak wiadomo, dwie zupełnie odrębne kwestie.

W moim przekonaniu tak pierwsza kwestia sprowadza się do intelektualnej, poznawczej zdolności rozumienia normy społecznej, która stoi za przepisem, będącym przedmiotem zarzutu. Owa norma jest zwykle oczywista, ale tylko przy pewnym poziomie intelektualnym sprawcy. Niekiedy zaś norma stojąca za karalnością określonego czynu będzie wymagała większej wiedzy i zdolności poznawczych, bo norma ta, jak niestety wiele przepisów prawa karnego, została zniekształcona w toku dopasowywania przepisu do potrzeb społecznych i politycznych.

Ocena czy sprawca rozumiał tę normę w dacie i momencie popełnia czynu może być dokonana przez sędziego, na podstawie wiedzy o sprawcy i poznania sposobu jego działania. Zapewne, testy sprawności intelektualnej przeprowadzone przez psychologa, mogą być przydatne w tym procesie oceny, ale, moim zdaniem, sędziowie w żadnym razie nie powinni przyjmować stanowiska psychiatry czy psycholog za wiążące, ponieważ ocena rozumienia normy przez sprawcę jest koniec końców zagadnieniem społecznym, nie zaś medycznym.

Zupełnie odrębną kwestią zdolność pokierowania swoim czynami. Tu znów, nie badanie przeprowadzone w nienaturalnych warunkach, lecz przebieg działania sprawcy czynu jest główną przesłanką oceny poczytalności.

W szczególności nieracjonalność działania sprawcy, powtarzalność jego czynów przy jednoczesnym lekceważeniu ich konsekwencji, lekceważenie własnego interesu i bezpieczeństwa, niezgodność między standardowym, poza-przestępczym funkcjonowaniem sprawcy a jego czynami – to są elementy które pozwolą sądowi na własną ocenę, czy sprawca w danym momencie był w stanie pokierować swoim postępowaniem.

W moim przekonaniu rolą biegłych psychiatrów i psychologów powinno być przede wszystkim opisanie symptomów zaburzenia w kategoriach obowiązujących klasyfikacji zaburzeń, czyli ICD-10 i DSM-5. Taki opis ułatwi ustalenie, czy mamy – z pewnym prawdopodobieństwem – do czynienia z opisanym w klasyfikacjach zaburzeniem. Natomiast to, czy zaburzenie to skutkowało ograniczeniem czy zniesieniem poczytalności – musi pozostać oceną sędziego.